医疗机构的绩效评价体系

今天我们谈谈绩效评价。

应该考核收入吗？

儿科医院的困局让我们看到，不合理的绩效评价指标体系会引导被考核者追求个体绩效而忽视组织绩效。那么在公立医院取消以药养医的情况下，公立医院的收入受到政府定价政策的限制的条件下，如何保证医院能够收支平衡并保持良性发展局面呢？医院的收入总共包括三项：医疗收入、药品耗材收入、财政补助收入。当药品差价收入逐步取消之后，医疗收入不足带来的缺口将全部由财政补助解决。而财政补助收入随地方财力的强弱呈现差异，医院的日子就变得苦乐不均了。

在卫计委的绩效考核指导意见里，对公立医院的考核有一项指标叫做医疗收入结构。规定了药品、耗材、检验化验收入不能超过同地区同类医院的平均水平。不知道这个指标医院如何来控制。药品加价取消了，耗材加价是否取消了？

医疗服务收入没有定价自主权， 药品耗材加价取消，财政补助杯水车薪的情境下，如何激发医院的积极性？如何保护医务人员的积极性？既要能够保证不增加患者负担，还须为医疗服务中的市场化部分留出空间，促进就医秩序的合理化。要使医改各项措施立足“惠民”的同时，不应打击医务工作者和药品生产厂商的积极性，唯有涉及医改的各方都满意了，政策才能称得上行之有效。

看来医改绝对不是简单的事情，公立医院管理绝不是简单的事情。

然而，绩效考核就是指挥棒。

传统的考核方法在医疗体制改革方向不明确的前提下走了些弯路，这是可以理解的。但是不能每次改革都以牺牲改革目标为目的。全国各大城市已经有了一些探索。

以深圳为例，深圳从2017年开始将对公立医院每年的运营情况进行绩效考核，考核指标包括功能定位、公共服务、创新发展、成本效益、经济管理和社会满意度等6个方面，并对每个指标的完成情况进行量化打分。根据打分情况确定医院的补助额度，领导奖惩和薪酬。从这个政策动向可以看出，财政补贴是看人头。这个制度存在诸多副作用。第一，财政补助针对的应该是医院收入不能弥补成本的部分。假如医院成本发生相对合理的前提下，国家应对医疗收入不足部分进行补助。但是实际执行中按照什么标准补助呢？按人头就是方法之一。但是按人头忽略了个体差异，每个病人消耗的医院资源不同，但是收费标准相同，特别是按照病种收费之后，同样一个病种，有人体质好1天就治好，有人要治三天，按照人头补助显然是不对的。第二，导致财政资金捉襟见肘。

那么按照绩效考核体系评价结果如何补助呢？打分结果和补助数额之间是何种关系尚未可知。但是，按照什么标准补助医院实际上成为医院绩效评价的重要动因。

附：卫计委等4部门联发的指导意见规定：公立医院绩效评价指标有以下4个方面：

（1）社会效益指标。重点评价公众满意、政府指令性任务落实、费用控制、与基本医保范围相适应、病种结构合理等情况。其中，政府指令性任务落实包括承担公共卫生、突发事件卫生应急和医疗救治、支农支边、对口支援、援外、医学人才培养、国防卫生动员、惠民等公益性任务和社会责任的情况。

（2）医疗服务提供指标。重点评价医疗服务质量和安全、医疗服务便捷和适宜等情况，以促进医疗机构合理、规范诊疗。

（3）综合管理指标。重点评价人力效率、床位效率、成本效率、固定资产使用效率、预算管理、财务风险管控、医疗收入结构、支出结构、节能降耗以及党建工作和行风建设等规范化管理情况。

（4）可持续发展指标。重点评价人才队伍建设、临床专科发展、教学、科研等情况。

4个一级指标，21个二级指标，52个三级指标。这么复杂的绩效评价体系让公立医院何去何从？反正我是很头大。

TOC理论认为固有的简单性是事物的内在属性，对于绩效评价来讲，过于复杂的评价体系其实对于实现组织目标起不到多大的作用。为什么？因为指标过多看似全面，其实是给更多的人以追求局部利益的机会。

而局部利益和整体利益的兼顾需要简化的绩效体系。